En un nuevo episodio de La Fórmula Podcast, el especialista en medicina reproductiva habló sobre la fertilidad femenina, la importancia de conocer la reserva ovárica y cómo influye la edad en las posibilidades de lograr un embarazo. Explicó que el deterioro de la cantidad y calidad de los ovocitos se vuelve más pronunciado, aproximadamente, a partir de los 35 o 37 años, y destacó la importancia de realizar una evaluación para conocer a tiempo el estado de la capacidad reproductiva.
Además, detalló cómo funciona la congelación de óvulos, cuáles son sus distintas etapas y por qué la vitrificación permite mejorar la sobrevida de los ovocitos. También habló sobre los hábitos que pueden favorecer la salud reproductiva, el impacto del estrés y la desinformación que existe alrededor de estos tratamientos. Remarcó que congelar óvulos no garantiza tener un hijo, sino que ofrece una oportunidad más para intentar lograrlo con la propia genética. El episodio completo podés escucharlo en Spotify y YouTube.
Adán Nabel es médico ginecólogo y especialista en Medicina Reproductiva, con más de dos décadas de experiencia en el diagnóstico y tratamiento de la infertilidad. Graduado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA) y formado en Ginecología y Obstetricia, desde 2005 integra el equipo de CEGyR, centro de reproducción asistida, uno de los centros de reproducción asistida más reconocidos de Argentina, donde forma parte del Comité de Ética y coordina Preservarte, programa de preservación de la fertilidad.
A lo largo de su trayectoria, también lideró el programa de ovodonación del Instituto de Reproducción Israelí Panamericano (IRIP), en República Dominicana, y asesoró a centros de medicina reproductiva de distintos países de América Latina. Autor de publicaciones científicas y expositor habitual en congresos nacionales e internacionales, combina la práctica clínica con la investigación y la divulgación sobre fertilidad, reproducción asistida y los avances que amplían las posibilidades de quienes buscan formar una familia.
—Sos experto en uno de los temas que más me interesaba abordar en el podcast y del que todavía nunca había hablado: la fertilidad. ¿Por qué creés que hay tan poca información, circulan tantos datos erróneos y, por lo general, las mujeres empezamos a investigar quizás cuando ya es tarde?
—Es un tema que sigue siendo tabú dentro de nuestra sociedad. Atraviesa lo más profundo y lo más íntimo: el deseo de tener un hijo, uno de los más grandes que una persona puede tener en la vida. Sigue siendo un tema del cual no se habla, pero cada día se habla mucho más.
No sé si es el algoritmo, que hace que a uno le lleguen todas las informaciones y todos los influencers que hablan del tema. Uno está rodeado de mucha información. Tal vez esa información no llega de la forma más adecuada a las personas a las que debe llegar: las mujeres jóvenes.
—Recibís gente todos los días en tu consultorio, ¿cuál es la problemática que ves que hace que estos pacientes lleguen a vos?
—Te digo cómo cambió tanto la fertilidad desde que empecé. Tengo 30 años de experiencia en el tema y, cuando hice la residencia, en los años 1996 y 1997, empezamos a hablar un poco de fertilidad y de infertilidad.
En ese momento, decíamos que la infertilidad era la incapacidad de concebir luego de mantener relaciones durante 12 meses. Obviamente, entonces se hablaba solamente de una pareja heterosexual.
Hoy es muy diversa la gama de personas que llegan a la consulta. No hay dos pacientes iguales. Te puedo nombrar un montón de casos, pero hoy ya no tratamos solamente la infertilidad: tratamos otro término, childlessness, en inglés.
—¿Qué significa?
—La sensación de no tener un hijo va mucho más allá de la infertilidad. Hoy tratamos a personas que no tienen una enfermedad concebida como una enfermedad en sí misma.
Una enfermedad podría ser, por ejemplo, que una mujer no tenga trompas o que tenga endometriosis. Pero, de repente, llega una mujer de 46 años que quiere tener un hijo y la tratamos. ¿Qué tiene esa mujer? Bueno, se le pasó un poquito el tiempo en el que la capacidad reproductiva del ovario funcionaba bien.
¿Qué tiene de enfermedad una mujer que quiere congelar óvulos, por ejemplo? ¿Qué tiene de enfermedad una pareja del mismo sexo? Entonces, el concepto de enfermedad es relativamente diferente de lo que se considera una enfermedad en otras áreas de la medicina. Nuestra área, especialmente la reproducción asistida, que es lo que hacemos nosotros, es muy diferente de otras áreas. Los conceptos médicos estrictos tal vez no corren acá.
—Hay una realidad: me decías que hoy una mujer de 46 años tal vez tiene ganas de ser madre. ¿Creés que, a veces, nuestra vida social no coincide con nuestra biología?
—Absolutamente. Hoy vemos mujeres de 38, 39, 40 años o más, súper saludables, pero, de cualquier forma, el ovario y el óvulo no funcionan. No han evolucionado en la medida en que evolucionan la sociedad y la tecnología. Hoy la tecnología avanzó enormemente en todo este campo. Ahora, la función reproductiva del ovario, la función del ovocito y la capacidad que tiene siguen siendo las mismas. No han cambiado. Hay una frase muy reiterada en el consultorio: “Uy, ¿cómo no me dijeron nada antes sobre esta posibilidad de tener óvulos congelados?”.
Tal vez llega una mujer de 38 años cuya capacidad de reserva ovárica podría ser buena, pero no lo es. Esa mujer, tal vez, si hubiera tomado el toro por las astas diez años antes, habría congelado óvulos y hoy tendría una oportunidad más para lograr el embarazo con su propia genética. Muchas veces, cuando se habla de congelación de óvulos, se habla de eso: no de la posibilidad de ser mamá, sino de la posibilidad de ser mamá con la propia genética, que no lo es todo.
—¿A qué edad empieza a disminuir la posibilidad de quedar embarazada naturalmente?
—A partir de los 35 o 37 años, la capacidad reproductiva empieza a decaer de manera más pronunciada. Francia ha tomado una decisión muy importante: ofrecerlo gratuitamente a las mujeres. Aprobó una medida hace unos meses, nada más, por la cual les envía a cada mujer y a cada hombre, a los 29 años, material por correo con toda la información sobre cómo es la reproducción y ofrece un tratamiento gratuito de congelación de óvulos. La gratuidad de ese tratamiento, para el Estado francés, es entre los 29 y los 37 años. Es una idea. Ahora, eso no quiere decir que venga una mujer de 39 años con deseos de congelar óvulos y no se los congelemos. Lo que tiene que saber es que, a partir de esos óvulos, tal vez tenga menos chances de lograr el objetivo, que es un bebé en casa.
—¿Cómo es el proceso de congelación de óvulos?
—Cuando viene una mujer al consultorio, lo primero que hacemos es un diagnóstico para saber dónde está parada. Después de medir la reserva ovárica, la hormona antimulleriana y hacer el conteo de folículos antrales por ecografía transvaginal, realizamos toda una serie de estudios clínicos. Ese es el momento del diagnóstico: sabemos dónde está parada esa mujer. En la planificación podemos dar unos días de anticonceptivos previos, o no. Además, la hormona antimulleriana y ese conteo nos sirven para predecirle a esa mujer cómo nos puede llegar a ir. En base a esos resultados también diseñamos un protocolo de estímulo. Para determinar la dosis de esas inyecciones, nos basamos en los estudios que mencioné antes.
Hacemos un protocolo y la mujer empieza esa segunda etapa, que es la preparación de los ovarios para producir una mayor cantidad de óvulos. Si ovula normalmente, todos los meses habrá un grupo de folículos y ovocitos que avanzarán, pero la mayoría queda en atresia, es decir, se degenera. Esos ovocitos mueren y uno solo es el elegido para ovular: uno por mes. La intención de la estimulación ovárica controlada es que la mujer pueda producir una mayor cantidad de óvulos. Después vienen 10, 11 o 12 días de esta etapa de estimulación ovárica, hasta llegar a la punción folicular, que es el día clave.
Ese día, la mujer viene y entra al quirófano. La punción folicular dura entre 15 y 20 minutos, bajo anestesia, con una sedación muy suave y controlada. Una vez que se despierta, después de esos 15 a 20 minutos que dura el procedimiento de aspiración de los ovocitos por vía transvaginal, se realiza una ecografía transvaginal. Usamos ese transductor con una guía metálica para introducir una aguja en el ovario y extraer los ovocitos que buscamos. Cuando estamos en quirófano, el médico que hace la punción envía un tubito al laboratorio, que por lo general está contiguo al quirófano. El biólogo o embriólogo que está ahí, esperándolo, nos va indicando por intercomunicador si extraemos o no ese ovocito.
Una vez que terminamos la punción, el biólogo nos dice cuántos folículos extrajimos y ahí podemos ver si el resultado está de acuerdo con la expectativa o no. La mujer se despierta y, a la media hora, está lúcida. A las dos horas está en condiciones de irse a la casa. Entre dos y cuatro horas después sabemos el número definitivo de ovocitos que pudimos congelar.
—¿Cuál sería un resultado positivo?
—Todo depende de qué expectativa teníamos para cada mujer. Si tengo una mujer que tenía 20 folículos y le sacamos 12, no quedo muy contento. Si tenía 13 y le sacamos 12, estoy muy contento. Y si la expectativa era extraer tres o cuatro ovocitos y extraemos los cuatro, estoy muy contento. Entonces, siempre depende de la expectativa.
—Hay algo que me parece interesante abordar también sobre el proceso de congelación: el cuello de botella, cuántos óvulos se obtienen y qué etapas deben atravesar para que eso realmente se convierta en un embrión.
—Partimos de la cantidad de folículos antrales que vemos en la ecografía. Tal vez un tratamiento exitoso sea extraer el 80% de los ovocitos que vemos. Tal vez tengamos un 80% de esos ovocitos que sacamos maduros para poder utilizarlos, congelarlos. Si, al descongelarlos, el 90% se descongela bien, está muy bien. Si fertiliza el 80%, también está muy bien. Y si, al llevarlos a estadio de blastocisto, llega la mitad, o el 60%, está muy bien.
Si el 60% de esos blastocistos son euploides, es decir, cromosómicamente sanos, luego de hacerles un estudio genético, está bárbaro. Vamos a poner un número concreto. Imaginemos que en la ecografía había 12 folículos. Extraemos 10 ovocitos, de los cuales ocho eran maduros. Los descongelamos y tal vez sobrevivan siete. De esos siete, fertilizan seis. Por ejemplo, llegan a blastocisto tres o cuatro y, de esos, tal vez la mitad son euploides. Quizás uno de ellos pueda transformarse en un bebé. Esa sería una secuencia factible. A veces se extraen dos y esos dos también pueden convertirse en bebés. Por eso no es algo lineal.
—Pero hacer todo el proceso no lo garantiza. No hay garantía de que esos óvulos se conviertan en un bebé, ¿verdad?
—Sí, ese es también el gran desafío para la mujer que congela óvulos. ¿Congelaste óvulos? ¿Ya te garantizás un bebé en casa? No, para nada. Eso te garantiza una oportunidad más el día que quieras utilizarlos, a través de la fertilización in vitro.
—¿Creés que nos faltó algo que sea importante mencionar, algo que nos quedó afuera en cuanto a lo que es congelación de óvulos?
—De los mensajes que venimos transmitiendo, creo que a la mujer hay que decirle que no debe temer hacer una consulta. No todas las mujeres tienen que hacer una congelación de óvulos, pero creo que una mujer de 27 o 28 años debería hacer una consulta para medir cómo está su reserva ovárica y evaluar dónde está parada.
Hicimos una encuesta en nuestra clínica, junto con una consultora muy importante. Evaluamos durante seis o siete meses a mujeres de entre 20 y 40 años, en edad reproductiva, que decían no estar negadas a tener un hijo. El 80% nunca había hablado con su ginecólogo sobre el tema.
Muchas no sabían qué era la reserva ovárica. Quiero decir que hay mucho desconocimiento, tal vez mucho tabú y también una idea de que se puede pasar la raya. Preguntarle a una mujer: “¿Y vos, para cuándo querés tener un hijo?” es desagradable; si es en público, ya es para tarjeta roja.
Pero no hay que dejar de hacer la pregunta en los momentos y con las personas que correspondan. Con toda la amorosidad del mundo, se puede decir: “¿Cómo estás parada? ¿Dónde estás? ¿Por qué no hacés una consulta? ¿Por qué no ves ese tema?”.
—Imaginemos que hay una pareja que está buscando un bebé y todos los estudios dan bien. No hay una causa aparente. ¿Qué otras razones pueden existir? Muchas veces se habla del estrés.
—En medicina tenemos un término, que es idiopático. A veces no sabemos qué pasa. En medicina reproductiva tenemos un diagnóstico, que es la esterilidad sin causa aparente. Realmente no sabemos qué está pasando. Hicimos todos los estudios que corresponden a la mujer: le medimos las hormonas, cómo está el metabolismo, cómo está su reserva ovárica —y da bien—, cómo está su parte anatómica por ecografía y la histerosalpingografía, que sirve para ver la permeabilidad de las trompas de Falopio. Hacemos algún estudio genético para ver cómo está el cariotipo. No encontramos nada. El hombre se hace un espermograma y está bien.
Entonces decimos: no encontramos la causa, es una esterilidad sin causa aparente. En términos generales, esta esterilidad sin causa aparente ronda entre el 10 y el 15%. En la mayoría de las parejas, como dijimos antes, las mujeres ya no vienen a buscar el embarazo a los 25 años, sino a partir de los 34 o 35 años. Entonces, ya hay un deterioro de esa reserva ovárica y de la capacidad reproductiva. También en el hombre, que tal vez tiene más de 35 años, empieza a verse ese deterioro, aunque es más imperceptible y la curva de deterioro es mucho más suave.
Siempre puede haber alguna causa subyacente que no estamos pudiendo descubrir, por lo menos con las técnicas y los métodos de diagnóstico que hoy tenemos. Pero volvamos a lo que dijimos antes: hay una diferencia. El concepto de mujer fértil no es el mismo ahora que antes. Las mujeres buscaban su primer embarazo entre los 20 y los 25 años. Entonces, hay una diferencia de edad que hace que la capacidad fértil no sea la misma.
—¿Cuál es la recomendación cuando alguien no tiene un diagnóstico de qué es lo que no está funcionando?
—Creo que la clave de todo esto es hacer un buen diagnóstico: saber dónde estamos parados y, a partir de ahí, elaborar un plan, que puede ser diferente para cada pareja. Una pregunta central es: ¿cuántos hijos quieren tener? De repente, si tenés 30 años y querés tener cinco hijos, quizá no estés tan bien. Ahora, si tenés 37 y querés tener uno, tal vez estés bien.
Entonces, hay que pensar un plan estratégico para cada persona. Hoy hablamos de medicina personalizada. Lo que hay que hacer es personalizar cada situación particular.
—Supongamos que alguien intenta hace seis meses y no logra quedar embarazada. ¿Qué otras alternativas hay? ¿Qué puedo hacer o qué cosas tengo a mi alcance, más allá de la congelación o la donación de óvulos?
—Muchas veces se habla de cómo poder rejuvenecer el ovario. Todavía no hay nada claro sobre cómo se puede rejuvenecer. Lo que sí podemos hacer es tratar de que ese deterioro sea más paulatino, más lento, con los mejores hábitos. Hoy, aunque parezca mentira, a la consulta llegan muchos hombres y mujeres que fuman. El tabaco sigue siendo un gran problema de toxicidad, tal vez el número uno.
—¿Afecta la fertilidad?
—Mil por mil. El tabaco no le hace bien a nada del organismo, y la fertilidad y los órganos reproductivos no están exentos. Entonces, dejar el cigarrillo es el primer consejo. Después, hay que reducir al mínimo la ingesta de alcohol. No necesariamente ser abstemio. También hay que controlar el peso y el sueño.
Creo que las medidas que una pareja o una persona puede tomar se parecen mucho a las recomendaciones de rejuvenecimiento de las que se habló tantas veces: cómo mejorar la dieta en un deportista, por ejemplo. Todo tiene mucho que ver con esto. El organismo es un todo. Sirve para el rejuvenecimiento y también para ser un buen deportista. No hablamos de un deportista de élite. Un deportista de élite tal vez tenga que hacer una dieta muy cuidada y específica, pero un deportista amateur, como la mayoría de las personas, también debe cuidar estos aspectos.
Como dijimos: el cigarrillo es un hábito nefasto; hay que moderar el alcohol y cuidar el sueño. Una nutricionista dijo: “Lo primero que tiene que hacer un deportista es corregir el sueño”. El sueño es clave en todo esto. Después, hay que controlar el peso. Ni la obesidad ni la delgadez son buenas para la reproducción. A partir de ahí, hay que armar una buena dieta para las personas que tienen exceso de peso o que se van hacia el otro extremo, siempre con un nutricionista. Lo ideal sería que todos tuvieran alguna consulta con un nutricionista que los oriente. Mejorar la dieta, los hábitos y la actividad física es muy importante.
—¿Aumentarla?
—Hacerla. Mantener algún estímulo físico o deportivo tres o cuatro veces por semana. Caminar está muy bien, por ejemplo, para quien no puede practicar un deporte.
Después hay miles de opciones. Hay mujeres que dicen: “Bueno, pero no tengo tiempo”. Si querés buscar un hijo, ¿cómo no vas a tener tiempo para hacer actividad física, si un hijo te va a sacar mucho tiempo y va a ser lo más hermoso que te va a pasar en la vida?
—Muchas veces se escucha que, cuando una pareja está buscando activamente un embarazo y no lo logra, pasa un tiempo, se relaja y finalmente la mujer queda embarazada. Como si hubiera algo emocional que, cuando uno tiene el foco puesto ahí, generara una especie de traba. ¿Cuánto influye lo emocional en esto?
—En primer lugar, esa frase de: “Tenés que relajarte, relajate que vas a quedar” es hiriente. Hay que desterrarla. “Váyanse de vacaciones, que vuelven y se embarazan”. ¿Quién no quiere relajarse en la vida? Vivimos una vida con muchas presiones. Sobre todo, una pareja joven que está en pleno crecimiento económico y quiere mudarse. Hay muchas presiones. Entonces, no ayuda en nada eso de “relajate, que vas a quedar”. Si querés, proponé algo, pero no de esa manera.
El estrés es importante. Durante la charla hablábamos de cómo el ovario está controlado a través del hipotálamo, una glándula central, y de la hipófisis, que está un poquito más abajo. También puede haber interferencias por los neurotransmisores que se segregan cuando una persona tiene estrés crónico, no duerme bien o por el cortisol mismo. También te digo que el estrés es muy difícil de medir. Creo que atravesar procesos de reproducción o de infertilidad es una oportunidad enorme para que una pareja transforme su forma de vivir y se replantee un montón de cosas: cómo es la alimentación, cómo es la dieta.
Dicho sea de paso, hay muchas dietas. Pero la que más claramente favorece a la reproducción es la dieta mediterránea: rica en pescados y mariscos; baja en carnes y lácteos; con aceite de oliva y cereales integrales. Es una dieta bastante común, que cualquiera puede seguir. Dejar las harinas blancas, especialmente. Obviamente, los ultraprocesados, las bebidas azucaradas y el azúcar no son buenos para todo este proceso. Son dietas antiinflamatorias.
Pero creo que atravesar un proceso de infertilidad es una oportunidad de transformación de toda la vida, de replantearse un montón de cosas. Hay una pareja a la que quiero mucho, que está hace tiempo buscando. Ella venía a cada consulta y decía: “No pude dormir esta noche porque sabía que tenía un control. No pude pegar un ojo”. Venía estresadísima y fue pasando por resultados negativos.
Un día empezó a hablar y dijo: “Me gusta hacer teatro”. Le dije: “¿Por qué no hacés teatro?”. Vino feliz, empezó a hacer teatro y transformó su vida. En este proceso pudo cambiar. Por suerte, logró el embarazo. Sería muy imprudente decir: “Vas a estudiar teatro y te vas a embarazar”. Pero hizo una transformación en su vida: cambió hábitos, pensó en lo que le gustaba hacer. Eso también tiene que ver con desestresarse y no poner todo el foco y la obsesión en la búsqueda de un hijo, que no es fácil. Decirlo es muy fácil acá; ponerlo en práctica, para aquellas parejas que lo padecen, es difícil.
—¿Después de cuántos meses de buscar un embarazo podría pensar que me está costando?
—Las normas internacionales son bastante claras, lo cual no quiere decir que sean estrictas para cada ser humano o para cada mujer. Se dice que, antes de los 35 años, se debe buscar un embarazo durante un año; después de los 35, durante seis meses. Ojo: eso es lo que marcan las guías. Si tenés más de 35 años y pasaron seis meses, andá a la consulta. Y si tenés 40 años, andá a consultar directamente después de dos meses. Esto es lo que marcan las guías, pero no quiere decir que sea una realidad para todos.
Vivimos en la era de la inmediatez: todo es urgente, todo rápido. Tenés unos kilos de más, te colocás una inyección y querés solucionar esto rápido. No tenemos mucha paciencia. En general, las mujeres vienen antes a la consulta y no escatimamos en estudios. Cuando empecé, una mujer de 36 años y medio que decía: “Estoy hace ocho meses buscando”, recibía como respuesta: “No, te faltan cuatro. Andate a tu casa y volvé”. Eso se basaba en estas guías, que son viejas. Hoy ya no se hace así.
Hoy pensamos en otra cosa: en ese sentimiento de no poder tener un hijo. Nosotros trabajamos para formar una familia, ya sea de forma monoparental, en una pareja heterosexual o en una pareja del mismo sexo. Trabajamos para conformar una familia, y ese proyecto puede ser distinto para cada persona o pareja. Ahí también entra la planificación. Por eso, cuando preguntan cuánto tiempo hay que esperar, la respuesta es que cada caso es distinto. La consulta no cuesta nada. Hay estudios muy básicos para la mujer y para el hombre. Como te digo, medir la reserva ovárica y hacer una ecografía para ver los órganos es bastante sencillo y da mucha información. En el hombre, se hace un espermograma.
—¿Qué mensaje final te gustaría dejar para quienes hoy están buscando un embarazo, para quienes quieren hacerlo en el futuro o para cualquiera que esté atravesando este proceso? ¿Qué te parece importante destacar?
—Muchas cosas me gustaría decir, pero una es que tener un hijo es la experiencia más transformadora y hermosa de la vida. A veces es un desafío, y el éxito que puede conllevar tener un hijo también lleva aparejados miedos. No hay que paralizarse por los miedos que implica el fracaso de no poder lograrlo fácilmente o porque la crianza no sea buena. Tenemos muchos miedos y creo que nuestras generaciones, especialmente las que vienen detrás de nosotros, le temen mucho al fracaso. Sin riesgo no hay éxito.
Entonces, no hay que temerle a la información, como veníamos diciendo antes. Cuando uno decide tener un hijo, es hasta el final, es a fondo. Tener un hijo es, como te decía antes, la experiencia más maravillosa. Quien tiene ese deseo no tiene que pasar por esta vida sin tener un hijo. Y a veces tener un hijo también puede pasar por la adopción. Entonces, tiene que usar todas las herramientas que pueda tener para lograrlo.
Después, como te decía, hay muchos médicos y centros excelentes. Busquen un médico que los escuche, que sea empático. Una persona que vos conocés muy bien decía el otro día: “Los políticos tienen que desarrollar la virtud de escuchar y ser empáticos”. Te decía dos E; yo agrego dos E más: que pueda formar un buen equipo de trabajo con todos sus miembros; de repente, tener un buen endocrinólogo; obviamente, trabajar muy bien con su laboratorio; y también la E de la experiencia: la experiencia propia del médico. Pero, sobre todo, que esté preocupado porque la paciente tenga una buena experiencia en este viaje y logre conformar la familia que desea.
